hospitalisation

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Hospitalisation

Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse vos frais d’hospitalisation à 80 %. Votre mutuelle prendra en charge les 20 % restant, ainsi que certains suppléments ou dépassements d’honoraires. Le forfait hospitalier reste alors à votre charge, sauf si vous remplissez les conditions d’exonération.
Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge seront plus importants.

AGS vous mettra en relation avec une mutuelle qui propose ce type de garantie à des tarifs défiant toute concurrence.

Exemple de remboursements:

Hospitalisation Remboursement minimum Remboursement maximum
Honoraires médicaux et chirurgicaux 100% 400%
Frais de séjour 100% Frais réels
Forfait journalier 100% Frais réels
Chambre particulière 30€ 100€
Hospitalisation à domicile

Une hospitalisation à domicile est envisageable et permet de raccourcir ou d’éviter un séjour à l’hôpital.

L’admission en H.A.D. se fera sur demande de votre médecin traitant ou du médecin hospitalier et après accord du médecin coordinateur du service H.A.D.

Toutes les mutuelles que nous proposons prennent en charge la totalité des frais engagés.

L’hospitalisation à domicile permettra de bénéficier d’un projet thérapeutique personnalisé établi par l’équipe médicale.

L’H.A.D. permet différents types de soins :

  • des soins ponctuels, notamment en cas de maladie non stabilisée et si vous avez besoin de soins techniques et complexes pour une période préalablement déterminée (exemple : chimiothérapie ou antibiothérapie) ;
  • des soins de réadaptation au domicile, notamment après la phase aiguë d’une maladie neurologique ou cardiaque, ou d’un traitement orthopédique ;
  • des soins palliatifs, il s’agit d’un accompagnement en fin de vie, de maintien et d’entretien pouvant aller jusqu’à la fin de la vie, ou des soins continus, notamment pour l’un de vos proches s’il souffre d’une maladie non stabilisée (cancer, maladie cardiaque ou pulmonaire).
    Attention, plusieurs conditions doivent être réunies pour bénéficier de l’hospitalisation à domicile :
  • vous devez résider dans une zone géographique couverte par une structure d’hospitalisation à domicile ;
  • vos conditions de logement doivent permettre l’H.A.D. : une enquête sera réalisée par l’assistance sociale.

Remboursement de nos mutuelles pour les frais d’hospitalisation à domicile:

Nos mutuelles prennent en charge la totalité des frais engagés au titre de l’hospitalisation à domicile.

Dépassement d'honoraires chirurgicaux

Les honoraires chirurgicaux sont les honoraires perçus pas les chirurgiens au titre de leur intervention.

En principe, dès lors qu’il y a intervention chirurgicale, hormis pour les soins esthétiques, la sécurité sociale intervient à 100 %.

La majorité des chirurgiens pratiquent des dépassements d’honoraires. Pour les meilleurs, il est souvent constaté des délais d’attentes supérieurs à 6 mois pour obtenir un rendez-vous malgré la pratique des dépassements.

Remboursement de nos mutuelles pour les honoraires chirurgicaux :

AGS est en mesure de vous proposer des mutuelles qui prendront en charge les honoraires chirurgicaux à hauteur de 400 % du tarif de convention pour des tarifs très modérés.

Pour des besoins spécifiques, AGS peut vous proposer une mutuelle capable de prendre en charge la totalité des frais réellement engagés au titre des honoraires chirurgicaux.

Hôpitaux non conventionnés

Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, si vous choisissez ce type d’établissement, vous devez régler la totalité des frais à la clinique.
L’Assurance Maladie vous remboursera ensuite 80 % de vos frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur.

Attention : les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs plus élevés que les tarifs en vigueur, les frais restant à votre charge peuvent donc être très importants. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance Maladie avant votre admission.

Les mutuelles sélectionnées par AGS peuvent prendre en charge la totalité des frais de séjour à hauteur de 400 % du tarif de convention, en principe suffisant dans n’importe quel établissement non conventionné.

Frais de transports

Les frais de transport sont remboursés par l’Assurance Maladie, sur prescription médicale, pour des soins ou examens appropriés à votre état de santé dans les cas suivants :

  • transports liés à une hospitalisation (entrée et/ou sortie de l’hôpital), quelle que soit la durée de l’hospitalisation (complète, partielle, ou ambulatoire) ;
  • transports liés aux traitements ou examens pour les patients reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant une des incapacités ou déficiences définies par le référentiel de prescription des transports (1) ;
  • transports liés aux traitements ou examens en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • transports en ambulance, lorsque l’état du patient nécessite d’être allongé ou sous surveillance ;
  • transports de longue distance (plus de 150 km aller) ;
  • transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, au titre d’un même traitement) ;
  • transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

À noter : la prise en charge de certains transports, même prescrits par un médecin, nécessite l’accord préalable du service médical de l’Assurance Maladie : c’est le cas des transports de longue distance, des transports en série, des transports en avion ou bateau de ligne, et des transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP).

Les frais de transport peuvent également être pris en charge :

  • pour se rendre à une convocation du service médical de l’Assurance Maladie, de la commission régionale d’invalidité, d’un médecin expert (pour une expertise médicale de la sécurité sociale) ou pour un rendez-vous chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils (prothèses oculaires et faciales, podo-orthèses, orthoprothèses).
    Dans ces situations, la convocation tient lieu de prescription médicale et le mode de transport y est indiqué ;
  • pour accompagner un enfant de moins de 16 ans ou une personne dont l’état nécessite l’assistance d’un tiers.
    Dans cette situation, le médecin doit préciser la nécessité d’une personne accompagnante sur la prescription médicale.

En dehors de ces situations, les transports ne sont pas du tout pris en charge par l’Assurance Maladie, même s’ils sont prescrits par un médecin.

(1) Cette disposition, fixée par le décret du 10 mars 2011, modifie les conditions de prise en charge des frais de transport pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée. Elle s’applique à compter du 1er juin 2011.
Elle prévoit que la prescription médicale d’un transport au titre d’une affection de longue durée (ALD), et donc en dehors des autres situations pouvant ouvrir droit à la prise en charge du transport (hospitalisation, transport en série, convocation médicale…), réponde à des conditions de prise en charge spécifiques, le patient atteint d’une ALD devant remplir les trois conditions cumulatives suivantes :

  • il doit être reconnu atteint d’une ALD ;
  • le transport réalisé doit être en lien avec l’ALD ;
  • il doit présenter une des incapacités ou déficiences définies par le référentiel de prescription des transports fixé par l’arrêté du 23 décembre 2006 (disponible ci-dessous en téléchargement).

Lorsque le patient répond à ces conditions mais utilise un mode de transport moins onéreux (transport en véhicule personnel, transport en commun), ses frais de transport peuvent être pris en charge.

Formalités de remboursement :

L’accord préalable de la caisse est obligatoire dans certains cas :

Les trajets de plus de 150 Km, les transports en série et les transports en commun par avion ou par bateau doivent faire l’objet d’un accord préalable de la caisse d’assurance maladie. Cette demande est établie par le médecin prescripteur. Vous devez l’adresser au service médical de votre caisse d’assurance maladie après avoir complétée (nom, adresse, immatriculation,).

Dispense de demande d’accord préalable :

En cas d’urgence, attestée par le médecin sur la prescription du transport, vous êtes dispensé de la demande d’accord préalable.

L’absence de la caisse d’assurance maladie dans les 10 jours qui suivent l’expédition de la demande vaut accord.

Remboursement de nos mutuelles :

Les mutuelles sélectionnés par AGS peuvent prendre en charge les frais de transport à hauteur de 300 % du tarif de convention, ce qui, dans la quasi-totalité des cas, suffit largement pour rembourser les frais engagés au titre du transport.

Frais de séjours

Les frais pris en charge

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l’hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l’Assurance Maladie (sauf cas particuliers). Vous serez remboursé après envoi à votre caisse d’Assurance Maladie du bon de sortie remis par l’établissement de soins lorsque vous le quittez.

L’Assurance Maladie prend en charge également une partie des soins réalisés avant ou après une hospitalisation. Vous serez, par exemple, remboursé à 70 % lors d’une consultation chez un anesthésiste, avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale.

Les frais qui restent à votre charge

À votre sortie d’hôpital, vous aurez à régler :

  • le montant du ticket modérateur, c’est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie (20 % des frais d’hospitalisation), ainsi que le forfait journalier ;
  • les éventuels suppléments pour confort personnel, comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision, etc. ;
  • les dépassements d’honoraires médicaux.

AGS vous met en relation avec les meilleures mutuelles, afin que ces frais vous soient remboursés en totalité.

Les cas de prise en charge à 100 %

Attention : quelle que soit votre situation, cette prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie ne s’applique ni au forfait hospitalier, lorsqu’il est dû, ni aux frais pour confort personnel.

Vos frais d’hospitalisation seront intégralement remboursés si vous êtes dans l’une des situations suivantes :

  • vous êtes hospitalisé(e) plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour) ;
  • vous êtes enceinte et devez être hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour votre accouchement, ou pendant douze jours après ;
  • pour votre nouveau-né, s’il est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
  • vous êtes hospitalisé(e) en raison d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • vous êtes hospitalisé(e) en raison d’une affection de longue durée ;
  • pour votre enfant mineur, s’il est hospitalisé suite à des sévices sexuels ;
  • vous percevez une rente pour un accident du travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Vos ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 % ;
  • vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d’invalidité, ou d’une pension militaire ;
  • vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle ;
  • vous bénéficiez de la CMU complémentaire ou de l’aide médicale de l’État.

Dans ces différents cas une mutuelle santé est indispensable. AGS sélectionne pour vous en fonction de vos besoins la meilleure mutuelle ou complémentaire santé.

Les mutuelles sélectionnées par AGS prennent en charge la totalité les frais de séjour et jusqu’à 500 % du tarif de convention, en principe suffisant dans n’importe quel établissement non conventionné.

Chambre particulière

La chambre particulière est une prestation de confort, pas justifiée par une nécessité médicale, c’est pourquoi elle n’est presque jamais remboursée par la sécurité sociale. Votre mutuelle prévoit un remboursement de la chambre particulière.

En cas d’hospitalisation prévu ou non (clinique, hôpital), pour assurer une certaine tranquillité vous êtes parfois amener à opter pour une chambre particulière. Celle-ci a un prix qui peut varier de 50 à 150 € en fonction des établissements.

Il faut bien prendre connaissance du formulaire d’admission avec les conditions d’usages.

Une fois ce document signe, votre responsabilité est engagée.

Pour éviter toute mauvaise surprise, toujours demander la brochure d’accueil de l’établissement hospitalier. Vous aurez toutes les informations sur les différents services.

Nos mutuelles prennent en charge la chambre particulière en fonction de votre garantie jusqu’aux frais réels, c’est-à-dire, quoi qu’il vous en coûte, sans limite de durée*.

*Certaines mutuelles peuvent prévoir une limite d’indemnisation de la chambre particulière pour certains établissements spécialisés : hôpital psychiatrique, maisons de retraite, maison de repos et assimilés.

Forfait journalier

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais entraînés par son hospitalisation en dehors des prestations médicales (hébergement, restauration, entretien des chambres…).

Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Montant du forfait hospitalier

Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2010, il est de :

  • 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Le forfait hospitalier n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.

Les mutuelles et les assurances complémentaires qu’AGS sélectionne prévoient souvent un système de tiers payant qui dispense la personne de ce paiement.

Une exonération dans certaines situations

Vous n’aurez pas à payer le forfait hospitalier si :

  • vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de grossesse, pour l’accouchement et pendant les douze jours après l’accouchement ;
  • vous bénéficiez de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l’aide médicale de l’État (AME) ;
  • votre enfant est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
  • votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l’hospitalisation est imputable à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle) ;
  • vous êtes soigné dans le cadre d’une hospitalisation à domicile ;
  • vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle ;
  • votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
  • vous êtes titulaire d’une pension militaire.

Remboursement de nos mutuelles pour le forfait journalier :

Nos mutuelles remboursent le forfait journalier à hauteur des frais réellement engagés et sans limite de durée*.

*Certaines mutuelles peuvent prévoir une limite de durée d’indemnisation du forfait journalier pour certains établissements spécialisés : hôpital psychiatrique, maisons de retraite, maison de repos et assimilés.